BENDUNGAN ASI

A. Pengertian
Pembendungan ASI menurut Pritchar (1999) adalah pembendungan air susu karena penyempitan duktus lakteferi atau oleh kelenjar-kelenjar tidak dikosongkan dengan sempurna atau karena kelainan pada puting susu (Buku Obstetri Williams). Pada versi lain bendungan air susu diartikan sebagai pembengkakan pada payudara karena peningkatan aliran vena dan limfe sehingga menyebabkan bendungan ASI dan rasa nyeri disertai kenaikan suhu badan. (Sarwono, 2005:700).
Kepenuhan fisiologis menurut Rustam (1998) adalah sejak hari ketiga sampai hari keenam setelah persalinan, ketika ASI secara normal dihasilkan, payudara menjadi sangat penuh. Hal ini bersifat fisiologis dan dengan penghisapan yang efektif dan pengeluaran ASI oleh bayi, rasa penuh tersebut pulih dengan cepat. Namun dapat berkembang menjadi bendungan. Pada bendungan, payudara terisi sangat penuh dengan ASI dan cairan jaringan. Aliran vena limpatik tersumbat, aliran susu menjadi terhambat dan tekanan pada saluran ASI dengan alveoli meingkat. Payudara menjadi bengkak, merah dan mengkilap. 
Jadi dapat diambil kesimpulan perbedaan kepenuhan fisiologis maupun bendungan ASI pada payudara adalah: 
- Pada kepenuhan fisiologis: payudara yang penuh terasa panas, berat dan keras. Tidak terlihat mengkilap. ASI biasanya mengalir dengan lancar dengan kadang-kadang menetes keluar secara spontan. 
- Pada bendungan ASI: payudara yang terbendung membesar, membengkak dan sangat nyeri. Payudara terlihat mengkilap dan puting susu teregang menjadi rata. ASI tidak mengalir dengan mudah dan bayi sulit menghisap ASI sampai bengkak berkurang. 


B. Gejala [Prawirohardjo (2005)]
- Payudara terlihat bengkak 
- Payudara terasa keras
- Payudara terasa panas 
- Terdapat nyeri tekan pada payudara

C. Penyebab
1. Pengosongan mamae yang tidak sempurna 
Dalam masa laktasi, terjadi peningkatan produksi ASI pada Ibu yang produksi ASI-nya berlebihan. apabila bayi sudah kenyang dan selesai menyusu, & payudara tidak dikosongkan, maka masih terdapat sisa ASI di dalam payudara. Sisa ASI tersebut jika tidak dikeluarkan dapat menimbulkan bendungan ASI.
2. Faktor hisapan bayi yang tidak aktif 
Pada masa laktasi, bila Ibu tidak menyusukan bayinya sesering mungkin atau jika bayi tidak aktif mengisap, maka akan menimbulkan bendungan ASI.
3. Faktor posisi menyusui bayi yang tidak benar 
Teknik yang salah dalam menyusui dapat mengakibatkan puting susu menjadi lecet dan menimbulkan rasa nyeri pada saat bayi menyusu. Akibatnya Ibu tidak mau menyusui bayinya dan terjadi bendungan ASI.
4. Puting susu terbenam. 
Puting susu yang terbenam akan menyulitkan bayi dalam menyusu. Karena bayi tidak dapat menghisap puting dan areola, bayi tidak mau menyusu dan akibatnya terjadi bendungan ASI.
5. Puting susu terlalu panjang 
Puting susu yang panjang menimbulkan kesulitan pada saat bayi menyusu karena bayi tidak dapat menghisap areola dan merangsang sinus laktiferus untuk mengeluarkan ASI. Akibatnya ASI tertahan dan menimbulkan bendungan ASI.

MOLAHIDATIDOSA

A. Pengertian

Menurut beberapa ahli pengertian mola hidatidosa adalah sebagai berikut :

•         Mola hidatidosa adalah chorionic villi (jonjotan/gantungan) yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. (Mochtar, Rustam, dkk, 1998 : 23).

•         Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka, vaskularisasi dan edematus. Janin biasanya meninggal akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematus itu hidup dan tumbuh terus, gambaran yang diberikan adalah sebagai segugus buah anggur. (Wiknjosastro, Hanifa, dkk, 2002 : 339).

•         Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat, membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG) (Hamilton, C. Mary, 1995 : 104).

•         Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh villi kariolisnya mengalami perubahan hidrofobik. (Mansjoer, Arif, dkk, 2001 : 265).

•         Mola hidatidosa adalah kelainan villi chorialis yang terdiri dari berbagai tingkat proliferasi tropoblast dan edema stroma villi. (Jack A. Pritchard, dkk, 1991 : 514).

•         Mola hidatidosa adalah pembengkakan kistik, hidropik, daripada villi choriales, sdisertai proliperasi hiperplastik dan anaplastik epitel chorion. Tidak terbentuk fetus ( Soekojo, Saleh, 1973 : 325).

•         Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat, membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG) (Hamilton, C. Mary, 1995 : 104).

Berdasarkan beberapa pengertian diatas yang dimaksud dengan mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh villi kariolisnya mengalami perubahan hidrofobik yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan dengan ciri-ciri stoma villus korialis langka, vaskularisasi dan edematous. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat, membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG).

 Penyebab

                  Penyebab mola hidatidosa belum diketahui secara pasti, namun faktor penyebabnya adalah

•      Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati , tetapi terlambat  dikeluarkan.

•    Imunoselektif dari tropoblast

•    Keadaan sosio-ekonomi yang rendah

•    Kekurangan protein dan asam folat, infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

•   Kekurangan gizi pada ibu hamil.

•   Kelainan rahim.

•   Wanita dengan usia dibawah 20 tahun atau diatas 40 tahun.

 Tanda dan Gejala

Kecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke 14 – 16, dimana kita dapat melihat adanya tanda-tanda seperti dibawah ini :

•         Ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa

•         Pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan

•         Bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam.

Adapun gejala dari mola hidatidosa adalah :

•         Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RS.

•         Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar).

•         Gejala – gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab.

•        Gejala – gejala preeklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan tekanan darah, proteinuria.

KEHAMILAN GANDA

KEHAMILAN GANDA

DEFINISI

Kehamilan Ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih intrauterin. Kehamilan ganda dapat didefinisikan sabagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan Ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal.

FREKUENSI
          Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:

-         Gemelli (2) 1:89

-         Triplet (3) 1:89

-         Quadruplet (4) 1:89

-         Quintuplet (5) 1:89

-         Sextuplet (6) 1:89

ETIOLOGI

·        Ras : frekuensi kelahiran janin multipel bervariasi secara bermakna pada berbagai kelompok etnik dan ras. Perbedaan mencolok dalam kehamilan kembar mungkin disebabkan oleh variasi rasial kadar follicel stimulating hormone yang dapat menyebabkan ovulasi multiple.

·        Hereditas : sebagai faktor penentu pembentukan kembar, riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat pihak ayah.

·        Usia ibu dan paritas : frekuensi pembentukan meningkat dari nol saat pubertas, yaitu saat aktivitas ovarium minimal, sehingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi stimulasi maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda.

·        Faktor gizi : dalam sebuah uji coba klinis acak tentang suplementasi asam folat perikonsepsi, mendapatkan bahwa wanita yang mendapat suplementasi asam folat yang mengalami peningkatan insiden gestasi multiple.

·        Gonadotropin hipofisis : faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan gestasi multiple mungkin adalah kadar FSH, hal ini disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin fipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada biasanya selama daur spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.

·        Terapi kesuburan : induksi ovulasi dengan menggunakan obat hormonal gonadotropin ( FSH plus gonadotropin korionk ) atau klomifen secara nyata meningkatkan kemungkinan ovulasi multiple. Faktor resiko terbentuknya janin multiple setelah stimulasi ovarium dengan hormon gonadotropin menopause manusia antara lain meningkatkan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin korionik dan sifat sperma seperti peningkatan konsentrasi dan motilitas.

PATOFISIOLOGIS

Fisiologis kehamilan ganda dapat terjadi karrena dua ovum yang dibuahi pada saat hampir bersamaan atau berasal dari satu ovum yang mengalami pemecahan pada saat dini.

1.      Kehamilan ganda dari dua ovum – dizigotik – kembar fraternal : 2 buah sel telur dihamilkan oleh 2 sel sperma. Kedua sel dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan. Mempunyai ciri sebagai berikut:

-         Jenis kelamin dapat sama atau berbeda

-         Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion

-         Persamaan seperti adik dan kakak

-         Golongan darah tidak sama

-         Cap tangan dan kaki tidak sama

Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum tersebut dikemukakan tiga bentuk yaitu :

a.       Kembar dizigotik : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu sama terhadap dua ovum.

b.       Superfekundasi : terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relatif berdekatan oleh hubungan seksual dari suami sendiri atau orang lainnya.

c.       Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh, setelah kehamilan pertama. Syarat superfetasi adalah desidua kapsularis dan desidua parietalis belum bersatu, sehingga masih terdapat peluang spermatozoa untuk masuk kavum uteri, menuju tuba faloopii dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya.

Tumbuh kembang kehamilan ganda dizigotik selalu akan mempunyai dua plasenta dengan tempat implantasi yang relatif berbeda sehingga akan memberikan dampak pertumbuhan janin yang berbeda.

2.      Kehamilan ganda dari satu ovum – monozigotik kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel sperma. Sel telur yang telah dibuahi, kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak. Memiliki ciri – ciri yaitu :

-         Jenis kelamin sama

-         Rupanya sama (seperti bayangan)

-         Golongan darah sama

-         Cap kaki dan tangan sama

-         Sebagian hamil ganda dalam bentuk : 1 amnion, 1 korion, 1 plasenta

-         Sebagian hamil ganda lain dalam bentuk: 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion

Kejadian hamil ganda dari satu ovum lebih jarang daripada dua ovum. Selain itu, saat pemecahannya akan menyebabkan terjadinya anomali pertumbuhan sehingga dapat terjadi berbagai bentuk.

Morbiditas dan mortalitas hamil ganda dengan satu ovum, lebih tinggi daripada dua ovum, berdasarkan bentuk pemecahannya dan terdapat retroplasenter sirkulasi tunggal, sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh- kembang janin lainnya. Pada kehamilan monozigotik dapat terjadi satu jantung lebih dominan sehingga dapat menyerap darah lebih banyak sehingga dapat mengganggu pertumbuhannya.

DIAGNOSIS

1.      Anamnesis

a.       Riwayat keluarga dengan kehamilan ganda

b.      Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan gerakan anak terlalu ramai

c.       Juga keluhan subjektif lebih banyak : perasaan berat, sesak nafas, bengkak kaki, dll.

2.      Pemeriksaan Klinis

-         Besar uterus melebihi lamanya aminorea

-         Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulangan

-         Pemeriksaan berat badan bertambah cepat tanpa edema atau obesitas

-         Pada Palpasi:

·        Teraba 2 ballootement atau lebih

·        Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 denyutan atau lebih

·        Teraba banyak bagian kecil

3.      Auskultasi DJJ : terdengar dua punctum maksimum DJJ.

4.      Pemeriksaan USG

a.       Dengan USG, dipastikan terjadi kehamilan ganda :

-         Dua kepala / dua bokong

-         Dua punctum maksimum DJJ

-         Tampak satu janin mengalami hidramnion atau tumbuh kembangnya sukar, sehingga satu janin kecil dibandingkan yang lain.

5.      Rontgen Foto Abdomen : Tampak gambaran dua janin

6.      Elektrokardiogram Fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

DIAGNOSIS PASTI

1.      Teraba 2 kepala

2. Teraba 2 bokong atau 2 punggung
3. Terdengar dua denyut jantung janin  dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut
4. Dengan alat bantu ultasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim

DIFERENSIAL DIAGNOSA

1.      Hidramnion

2.      Hamil dengan mola hidatidosa

3.      Hamil dengan janin makrosomia

4.      Kesalahan mengingat HPHT

5.      Kehamilan dengan tumor ( mioma, kista ovarii )

PERKIRAAN  KOMPLIKASI KEHAMILAN GANDA

Komplikasi maternal	Keterangan
Gejala hamil muda	-  Bertambah dan makin dini : mornig sickness, emesis gravidarum – hiperemesis gravidarum -  Kejadiannya makin meningkat dibandingkan kehamilan tunggal
Keguguran meningkat	-   Menurut penelitian kejadiannya makin meningkat dibandingkan dengan hamil tunggal
Vanishing syndrome hamil ganda	-   Terutama pada hamil ganda monozigotik, dengan retroplasenter sirkulasi tunggal -   Jantung janin yang lebih berkembang akan menyerap nutrisi dan oksigen amkin besar, sedangkan janin lainnya mengalami degenerasi mengecil sampai mati dan direabsorbsi -   Dapat dibuktikan dengan pemeriksaan USG
Anemia	-   Terjadi hemodilusi yang makin tinggi, sehingga menyebabkan anemia relatif nyata -   Kebutuhan janin ganda terhadap asam folat makin tinggi sehingga timbul anemia megaloblastik
Persalinan prematur	-   Dengan terjadi overdistensi, maka retraksi akibat keregangan otot uterus makin dini sehingga dimulailah proses Braxton Hicks, kontraksi makin sering dan menjadi HIS persalinan -   Akibatnya memerlukan rawat inap dengan diberikan kombinasi : ·  Tirah baring ·  Tokolitik ·  Kortikosteriod -  Menimbulkan berbagi komplikasi tambahan
Hipertensi	-   Kejadian hipertensi pada kehamilan ganda makin meningkat : ·  Primigravida : ganda 5 kali lebih besar daripada hamil tunggal ·  Multigravida : ganda menjadi 10 kali liapt kehamilan multigravida tunggal -   Kasus hamil ganda monozigotik, akan makin tinggi akibatteori hiperdistensi uterus
Perdarahan antepartum	-   Perkembangan plasenta yang memerlukan bahan nutrisi dan oksigen lebih tinggi, akan mencari tempat melebar, sehingga tempat perlekatan menjadi tipis dan luas
Hidramnion	-   Kejadian sekitar 12%pada hamil ganda -   Hidramnion akut dapat terjadi terutama pada hamil ganda
Monozigotik	-   Dapat menimbulkan transfusi antarjanin ganda, dengan segala risikonya -   Hidramnion pada hamil ganda sering menimbulkan persalinan prematur
Rawat inap	-   Karena sering terjadi komplikasi kehamilan : ·  Hiperemesis gravidarum ·  Hipertensi dalam kehamilan ·  Persalinan prematur ·  Tumbuh kembang janin terlambat -  Lebih sering memerlukan rawat inap

Komplikasi pada Fetus

1. Berat badan lahir rendah, hal ini dapat disebabkan karena kelahiran prematur atau pertumbuhan janin tehambat (PJT). Angka kejadian PJT pada kehamilan kembar berkisar 12-47 %, terjadi pada salah satu atau kedua janin. Pertumbuhan yang terhambat kemungkinan disebabkan oleh twin-to-twin transfusion syndrome, dimana terjadi ketidakseimbangan aliran uteroplasental antara janin selain oleh sebab kurang optimalnya implantasi plasenta7.

2. Fetus kompresus (fetus papiraseus) adalah janin kecil yang mengalami pembusukan atau mumifikasi dan biasanya ditemukan pada saat melahirkan bayi yang sehat. Penyebabnya diduga karena matinya salah satu dari bayi kembar, kehilangan cairan ketuban atau adanya reabsorpsi dan kompresi pada janin yang meninggal oleh janin yang tumbuh dengan baik.
Penyebab dari perbedaan pertumbuhan (berat) janin kembar sering tidak diketahui. Pada kembar monokorionik, perbedaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya komunikasi vaskular plasenta yang menghasilkan ketidakseimbangan hemodinamik. Sedangkan pada kembar dikorionik masih belum dapat ditentukan penyebab perbedaan tersebut8.
Ketidak seimbangan hemodinamik ini terjadi karena terdapat struktur anastomose arteriovena vili tunggal, tanpa adanya hubungan superfisial yang multipel, sehingga terjadi hubungan arteriovena satu arah dari janin donor ke janin resipien, yang akan mengakibatkan ketidakseimbangan hemodinamik (twin-to-twin transfusion syndrome).
Salah satu bentuk dari adanya twin-to-twin transfusion syndrome adalah adanya hidramnion akut pada satu kantung dan berhentinya pertumbuhan janin yang lain dengan disertai oligohidramnion jika terjadi antara minggu ke-18 sampai minggu ke-26. Sedangkan bila terdiagnosis setelah minggu ke-28, terdapat kemungkinan lahir hidup 20-45%8.
Pada kehamilan kembar, kemungkinan untuk terjadinya kematian perinatal adalah 10-12 %. Dan semua kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan kembar, 73% berhubungan dengan plasenta yang monokorion. kembar monokorionik mempunyai mortalitas perinatal lebih tinggi. Perbedaan berat lahir, dan pertumbuhan janin terhambat dibandingkan dengan kembar dikorionik1.

3. Anomali kongenital, Malformasi Kongenital terjadi dua kali lebih sering dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Kerusakan saraf, atresia saluran pencernaan, kelaianan jantung telah dilaporkan meningkat pada kehamilan kembar.

PENANGANAN KEHAMILAN GANDA

1.      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering ( 1 x tiap seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu )

2.      Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus

3.      Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikasi kehamilan. Pada  kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari. Frekuensi hidraminion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal.

4.      Pematangan paru janin : bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian betamethasone 24 mg/hari.

5.      Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya lebih rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak nafas, sering kencing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, kehamilan Ganda penanganan  yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan  laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan  nutrisi dan preparat Fe.

6.      Kehamilan kembar paling baik di lakukan operasi karena mengingat bahwa ini merupakan persalinan patologis dimana menyangkut nyawa ibu dan kedua bayinya.

PENANGANAN KEHAMILAN GANDA MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANAN

Polindes	·        Melakukan asuhan antenatal ·        Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan USG atau Radiologis ·        Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan ·        Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan ·        Merujuk pasien ke puskesmas bila pasien inpartu
Puskesmas	·        Melakukan asuhan antenatal ·        Memastikan diagnose kehamilan ganda ·        Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala ·        Merujuk kerumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala
Rumah Sakit	·        Melakukan perawatan antenatal ·        Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginam ·        Melakukan tindakan bedah bila ada indikasi

DAFTAR PUSTAKA

Prawiroharjo,Sarwono. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. 2001. Jakarta : Tridasa Printer

Manuaba, Ida Bagus Bde.  Pengantar Kuliah Obstetri. 2007. Jakarta : EGC

Cunningham, F.Gary. Obstetri William Eds.21. 2006. Jakarta : EGC

Myles. Buku Ajar Bidan. Eds.14. 2009. Jakarta : EGC

Mochtar,Rustam. Sinopsis Obstetri eds.2. 1998. Jakarta : EGC